Examen del tórax

EXAMEN DEL TÓRAX

Conceptos de anatomía y fisiología

La caja torácica está formada por 12 pares de costillas que articulan por detrás con las vértebras. Por delante, las siete primeras articulan por delante con el esternón; las costillas 8, 9 y 10 se van uniendo entre ellas y forman el reborde costal; las 11 y 12 son flotantes. El diafragma es el músculo más importante para efectuar la respiración. 

Durante la inspiración, los músculos intercostales expanden el tórax en el diámetro anteroposterior y el diafragma, al contraerse, desciende, y aumenta la altura torácica. Al descender el diafragma comprime las vísceras abdominales y el abdomen protruye. Los músculos escalenos,esternocleidomastoídeos y trapecio pueden participar de los movimientos respiratorios como músculos accesorios (especialmente durante ejercicios o en insuficiencia respiratoria). Durante la inspiración se genera una presión intratorácica negativa que hace entrar el aire. 

Luego, en la espiración, la misma elasticidad de los pulmones y de la caja torácica hace salir el aire; esta fase también puede ser facilitada por acción muscular (intercostales y musculatura abdominal).En el interior de la caja torácica se encuentran los pulmones, y en el medio se ubica el mediastino con el corazón, esófago, tráquea, ganglios linfáticos, timo, aorta, vena cava superior e inferior. 

El pulmón derecho está formado por 3 lóbulos (superior, medio e inferior) y, el izquierdo,por dos (superior e inferior). La tráquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un diámetro de 2 cm. A la altura del ángulo esternal, por delante, y de D4, por detrás, se bifurca en los dos bronquios principales. El derecho es más grueso, corto y vertical, y, por lo mismo, está más expuesto a la aspiración de cuerpos extraños. Los bronquios siguen dividiéndose hasta llegar a nivel de bronquíolos y finalmente alvéolos. Es en estas estructuras en donde ocurreel intercambio gaseoso (se capta oxígeno que viene del aire exterior y se libera anhídridocarbónico).

 Limite Superior:

Por delante el relieve del borde superior del manubrio esternal y ambas clavículas.

Por detrás una línea trazada entre ambas articulaciones acromio claviculares pasando por la apófisis espinosa de la 7ª cervical

Límite Inferior:

El límite inferior está representado por el relieve del reborde costal y apéndice xifoides, extendiéndose por detrás hasta la 12ª costilla.

Limites Laterales:

Estos límites externos no son absolutos respecto del contenido interior de la cavidad, ya que ambos vértices pulmonares sobresalen parcialmente por encima hacia el hueco supraclavicular.

Asimismo la forma abovedada del diafragma por debajo determina un plano de superposición entre los contenidos torácico y abdominal desde las regiones mamarias hasta el ombligo.

INSPECCIÓN DEL TÓRAX

El torax se examina con el paciente sentado,si resulta imposible puede examinarsecuidadosamente la pared toracica anterior mientras el paciente esta en decubito supino.

Se debe examinar la forma del tórax, el tipo de respiración, la frecuencia respiratoria. En cuadros de obstrucción de las vías aéreas se puede observar, en cada inspiración, una retracción del hueco supraesternal que se conoce como

tiraje; también puede ocurrir una retracción de los espacios intercostales y la línea subcostal. En niños con dificultad respiratoria se observa una elevación de las alas de la nariz que se conoce como aleteo nasal

La inspección del Tórax se divide en dos:

·                    Estática (en reposo)

·           Dinámica (Durante movimientos respiratorios)

Inspección Estático

Se procede para detectar la presencia de deformidades del tórax ya sean adquiridas o congénitas. 

Deformidades congénitas del tórax 

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·                     Tórax acanalado.

·                     Tórax piramidal

        

Tórax piriforme

 Tórax en embudo

 Tórax paralitico

                                                                                                                                                                                                

Deformidades adquiridas del tórax

·                     Tórax en la obstrucción nasal crónica

·                     Tórax raquítico

·                     Tórax en falda

·                     Tórax en carena

·                     Pectus carinatum

·                     Tórax enfisematoso

·                     Tórax tuberculoso

·                     Tórax pleurítico

·                     Empiema crónico.

·                     Tórax escafoides.

·                     Tórax de polichinela

·                     Tórax telescopado

                      

Tórax enfisematoso o en tonel

la caja se deforma por la hiperinsuflación permanente en el enfisema pulmonar, con aumento a predominio del diámetro antero posterior desproporcionadamente. 

Tórax cifoescoliótico:

 La exageración de la curvatura a concavidad anterior en la columna dorsal (cifosis) habitualmente se combina con la desviación 

lateral de la misma (escoliosis). Éstas pueden ser congénitas o adquirirse por lesiones óseas como las fracturas vertebrales, o bien como vicio postural. 

Anomalía de la piel del tórax Eritema.

·                     Dermografismo blanco o negro

·                     Latidos arteriales.

·                     Síndrome de la vena cava superior

·                     Proceso inflamatorio apicales .

·                     Estrías o arañas vasculares

·                     Edema

·                     Enfisema.

·                     Empiema

·                     Atrofia de las partes blandas

·                     Aumento de los ganglios linfáticos

                 

Tórax Dinámico

Sirve para precisar las características de los movimientos respiratorios en lo que se refiere a su frecuencia, ritmo, amplitud y simetría.

• Respiración Inspección de respiración normal Inspiración :
•  Consta de la inhalación de aire a través de la nariz hacia los pulmones. Hay una expansión de abdomen tórax y diafragma. Signos de anomalía: - Dolor -Esfuerzo - Sonido - Complicación
•  Respiración Inspección de respiración normal Expiración : 
• Consta de la liberación controlada de aire a través de la boca o nariz. Ocurre una contracción del tórax, abdomen y diafragma. Signos de anomalía: Dolor Ruido Esputo Esfuerzo Complicación.
•  Respiración Frecuencia respiratoria normal y variaciones - Al Nacer:
•  44 RxM. - 5 años: 26 RxM. - 15 a 20 años: 20 RxM - 20 a 25 años: 18 RxM - 25 a 30 años: 16 RxM - 40 o Mas : 18 RxM (* La frecuencia respiratoria varia por múltiples causas, entre las que cuentan los esfuerzos físicos, excitaciones psíquicas, el trabajo digestivo, el tono vegetativo del sujeto y sobre todo la edad.)
•  Respiración La respiración es simplemente ka aplicación de la inspiración y expiración para así suplementar oxigeno a los tejidos del cuerpo. La respiración se divide en: - Respiración Torácica - Respiración Abdominal - Respiración Toraco- Abdominal
•  Respiración Respiración Abdominal 
• La respiración abdominal es la mas común de las tres y se da por el deslizamiento del diafragma hacia abajo. Este tipo de respiración es típico de un recién nacido. La respiración abdominal se observa a través del hinchazón del diafragma e inflamación de la pared abdominal durante la inspiración y la contracción de este mismo durante la expiración.
•  Respiración Respiración Torácica 
• Como su nombre lo indica, la respiración torácica se lleva acabo únicamente en la cavidad torácica y se presenta mas frecuente en adultos. Se observa la respiración torácica al ver como se expande la región costal hacia afuera. Es típico que también se eleven los hombros durante esta respiración.
•  Respiración Respiración Toraco-Abdominal 
• Respiración propia del sexo masculino. Se denomina como una combinación de la respiración abdominal y torácica. Esta respiración se caracteriza por la expansión de la parte inferior del tórax y abdomen.

Trastornos de la respiración

 Respiración de cheyne stokes: 

 

Se observan series de respiraciones de profundidad creciente y luego decreciente, después de las cuales el paciente deja de respirar (apnea) durante un periodo variable de 10 a 30 segundo. Se debe fundamentalmente a un aumento de la sensibilidad al dióxido de carbono. 

Respiración de kussmaul: 

 

La amplitud y la frecuencia ventilatoria se encuentran aumentadas con un ritmo regular y sostenido, con una espiración de tipo resoplante y prolongada. Se observa en las acidosis metabólicas como la cetoacidosis diabética o la insuficiencia renal.

Respiración de biot:

 

Respiración que mantiene cierto ritmo, pero interrumpido por períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo el ritmo y la amplitud, se llama respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.

Respiración paradójica es el término con el que se hace referencia a una desincronización producida entre los movimientos respiratorios toraco-abdominales

Respiración alternante.

Palpación

Palpación Sistema Respiratorio

Hay cinco pasos:

n  Alteraciones de la pared toráxica

n  Resistencia toráxica

n  Expansión toráxica

n  Vibraciones vocales

n  Vibraciones pleurales

FRECUENCIA DE LA RESP. Y

 MOVILIDAD RESPIRATORIA

1.. EXPANSION DE LOS VERTICES

Alteraciones en la Expansión torácica:

n  Bilateral: enfisema pulmonar, fibrosis pulmonar difusa o los derrames pulmonares bilaterales.

n  Unilateral: Lesiones extendidas como sínfisis pleural, atelectasia pulmonar unilateral, derrame pleural masivo y neumotórax total.

n  Localizada: se limita a una región del tórax. Hallazgo mas frecuente. Tuberculosis y el cancer de pulmón

n  FREMITO PECTORAL O VOCAL 

vibración o estremecimiento perceptible por palpación. Se puede apreciar poniendo la mano sobre el tórax, por transmisión de las vibraciones vocales o en la fonación. 

n  INTENSIDAD DE LAS VIBRACIONES:

    A) CUALIDADES DE LA VOZ.

    B) DIAMETRO > O < DE LAS VIAS RESPIRATORIAS.

    C)DISTINTA RESISTENCIA Y AMPLITUD VIBRATIL

       DE LA PARED DEL TORAX.

  

2. LAS VIBRACIONES VOCALES AUNMENTAN

DE INTENSIDAD:

 A) CUANDO EL PARENQUIMA APARECE CONDENSADO

Y SIN AIRE.

B) EN TODOS LOS ESTADOS PATOLOGICOS DEL PULMON,

QUE CONDUCEN A LA FORMACION DE CAVIDADES.

C) CUANDO EL PULMON SUBYACENTE ESTA SOMETIDO

 A UN FUNCIONAMIENTO EXAGERADO POR SUPLENCIA FUNCIONAL.

Percusión

inmediata o directa

Mediata o Indirecta

La percusión ayuda a determinar si los tejidos subyacentes están llenos con aire, líquidos o sólidos.

    La percusión del tórax se efectúa con la técnica universal digito-digital de Gerhardt, excepto en la columna  vertebral donde se percute con la técnica unimanual.

Los sonidos obtenidos se caracterizan como:

 

n  Sonoridad (resonancia): el ruido es grave y retumbante, como el golpe sobre el parche de un tambor. Corresponde a la mayor parte del tórax, incluyendo el esternón y la columna vertebral.

n Matidez:  seco y apagado, de corta duración. Para conocerlo, el aprendiz puede percutir el muslo o la masa del deltoides. Un punto intermedio entre sonoridad y matidez es la submatidez. 

Timpanismo: sonido con cierto timbre musical y resonante. Corresponde a grandes.

Auscultacion del torax

La auscultación es el procedimiento clínico de la exploración física que consiste en escuchar de manera directa o por medio de instrumentos como el estetoscopio, el áreatorácica o del abdomen, en busca de los sonidos normales o patológicos producidos por el cuerpo humano. Los ruidos más comunes encontrados a nivel patológico en el proceso antes mencionado son: roncus, crepitus o crepitantes, sibilancias y estertores.

Objetivos

1.- Valorar ruidos o sonidos producidos en los organos (contracción cardiaca, soplos cardiacos, peristaltismo intestinal, sonidos pulmonares, etc.).

2.- Detectar anomalías en los ruidos o sonidos fisiológicos mencionados.

Formas de auscultación

Existen tres maneras principales de auscultar a un paciente:

§  Auscultación mediata: Consiste en aplicar directamente la oreja del médico sobre la pared corporal del paciente. Esta forma de auscultación está practicamente abandonada.

§  Auscultación mediante trompa: Consiste en emplear un tubo rígido con forma de trompeta, aplicando la parte más ancha sobre el cuerpo del paciente y la parte más estrecha en el oído del médico. Esta técnica ha sido utilizada antiguamente por los obstetraspara la auscultación fetal, substituida en la actualidad por la ecografía.

§  Auscultación mediante estetoscopio: Es la auscultación universalmente más extendida. Consiste en aplicar la membrana del estetoscopio sobre el cuerpo del paciente, que va conectada mediante un tubo flexible a unos auriculares. Con este instrumento se mejora la acústica.

Localización de la auscultación

Auscultación cardíaca

§  Auscultación pulmonar: El fonendoscopio se va colocando a cada lado de la columna vertebral, en los costados y en la cara anterior del tórax. Mientras tanto el paciente va inspirando y espirando según las indicaciones del médico y en ocasiones vocalizando alguna palabra como el clásico treinta y tres.

§  Auscultación cardiaca: El fonendoscopio se coloca en unos puntos determinados en la cara anterolateral izquierda del tórax para escuchar los sonidos cardiacos mientras el paciente sentado inspira, espira y mantiene el aliento siguiendo las indicaciones del médico. Con la auscultación cardiaca se oyen los latidos cardiacos y los soplos que pueden indicar un trastorno de las válvulas cardiacas.

§  Auscultación digestiva: Al aplicar la campana del fonendoscopio sobre los distintos cuadrantes del abdomen se escuchan los movimientos intestinales, que según su frecuencia o intensidad indican normalidad o patología.

§  Otros tipos de auscultación: En ocasiones es preciso auscultar las arterias carótidas o las femorales, para descartar que no padezcan estenosis de las mismas.

Lesiones de la pared toracica

Deformidades

Las deformidades de la pared torácica en los niños se correlacionan a veces con el dolor

torácico. También pueden llevar a una restricción de la función pulmonar y muchas se relacionan con problemas psicológicos en los niños debido a los defectos estéticos asociados.

Tórax embudo

El tórax en embudo (depresión torácica) es la deformidad congénita más frecuente de la pared

anterior del tórax. El trastorno está presente por lo general en el nacimiento o poco después,

pero al principio suele ser asintomática. Puede acentuarse durante la infancia y la adolescencia.

 Tórax en quilla

El tórax en quilla (pecho de paloma) es el segundo defecto congénito más frecuente de la región

anterior de la pared torácica, pero lo es mucho menos que el tórax en embudo. 

Síndrome de Marfan 

Las deformidades de la pared torácica son frecuentes en el síndrome de Marfan y estos

pacientes están en riesgo de padecer complicaciones graves, lo que podría llevar al dolor

torácico y la muerte.

Infecciones

La tuberculosis de los cartílagos costales puede producir hinchazón inflamatoria ligera de la pared toracica anterior.

Las infecciones piogenas de la pared toracica suelen adoptar la forma de furunculos o abscesos. Los ántrax tipicos son menos frecuentes,aunque pueden desarrollarse en la parte baja de la espalda,sobre todo en pacientes con mucho pelo.

 Tumores 

Las neoplasias de la pared torácica son raras. Tumores de la pared torácita es un término genérico que incluye neoplasias primarias malignas y benignas del esqueleto óseo, metástasis; neoplasias que invaden la pared desde el pulmón, pleura, mediastino, músculos y seno; además de condiciones benignas no neoplásicas. Las lesiones más frecuentes son las metastásicas de mama, riñón, próstata y pulmón que se manifiestan con lesiones osteolíticas de las costillas de origen hematógeno. En ocasiones las lesiones pueden ser osteoblásticas o mixtas.

DISPLASIA FIBROSA:

Es la lesión quística primaria de costilla más frecuente. Se caracteriza por lesiones focales en expansión dentro del hueso en las cuales la estructura ósea normal es sustituida por tejido fibroso y trabéculas óseas mal formadas.

Tiene tres cuadros característicos:

1. Ataque de un solo hueso (Monostótica).

2. Lesiones en varios huesos (Poliostótica).

3. Síndrome de Albright que representa coexistencia de displasia fibrosa poliostótica, pigmentación melanótica de la piel y diversas endocrinopatías principalmente pubertad precoz en la mujer.

La localización más frecuente es en la cara posterior o lateral de una costilla como masa de crecimiento lento e indolora. En la radiografía se encuentra imagen de expansión con adelgazamiento de la cortical y trabeculado central.

CONDROMA:

Aparece en la unión condrocostal y es una lesión principalmente de niños y jóvenes. Todos los tumores cartilaginosos de las costillas son potencialmente malignos.

 

En la radiografía se encuentra un patrón de expansión ósea con corteza adelgazada pero intacta. El patrón en "iceberg" indica una expansión hacia la cavidad torácica que es evidenciada a los Rx.

La malignización suele manifestarse por dolor y crecimiento rápido y no existe un patrón claro que diferencie clínica e histopatológicamente las lesiones benignas de las malignas por lo que es prudente considerarlo maligno para su tratamiento ya que el 40% de las lesiones son malignas al momento del diagnóstico. No está indicada la biopsia.

OSTEOCONDROMA (Exostosis):

 

Son propios de la corteza de una costilla. Son de crecimiento lento y están cubiertos por cartílago. Pueden ser únicos o múltiples. Algunos autores lo consideran aberración congénita mejor que lesión tumoral.

Su importancia radica en que pueden convertirse en sarcoma osteogénico o condrosarcoma.

A la Rx. se encuentra una corteza distorsionada con una masa suprayacente que presenta un borde delgado de calcificación.

GRANULOMA EOSINOFILO:

Es un proceso destructivo solitario de las costillas que produce dolor e hipersensibilidad localizada. Puede acompañarse de eosinofilia en la sangre periférica. Radiológicamente se manifiesta como lesión en sacabocado. La histología es la de un granuloma crónico. Puede coexistir con lesiones en el pulmón, el sistema retículoendo telial y en otros huesos.

Está relacionado con las enfermedades de Lette-rer Siwe y de Hand Shüller Christian siendo la forma más benigna de este grupo de transtornos.

TUMORES NEUROGENICOS:

 

Se originan en los nervios intercostales o en otros nervios más superficiales. Se ha presentado su transformación maligna hasta en el 18% de los casos. Puede estar asociado con la enfermedad de Von Recklinhausen.

TUMORES MALIGNOS;

La mayoría de los tumores de la pared costal son sarcomas.

FIBROSARCOMA:

 

Se origina de los tejidos blandos de la pared costal o del periostio. La relación de hombre a mujer es de 3:1. Son lesiones de adultos jóvenes, mal encapsuladas, invaden los tejidos vecinos y se manifiestan por dolor progresivo.

CONDROSARCOMA:

Representan el 20% de los tumores malignos primarios de los huesos. Son de crecimiento lento y aparecen con mayor frecuencia en la cara anterior del tórax. Predomina entre los 20 y los 40 años. Se consideran condrosarcomas secundarios aquellos que nacen de lesiones benignas como encondromas, exostosis, displasia fibrosa o enfermedad de Paget y representan sólo el 10% de este tipo de lesión.

SARCOMA OSTEOGENICO:

Es menos frecuente que el condrosarcoma pero a su vez más maligno. Su componente predominante puede ser cartilaginoso, fibroso u óseo. Puede manifestarse tanto por destrucción como por producción ósea. Da metástasis pulmonares tempranas. La radiografía puede presentar esclerosis de la cortical o un patrón en sol naciente. Es una lesión de mal pronóstico, poco alterado por la cirugía o la quimioterapia.

SARCOMA DE EWING:

Rara vez es primario de costillas. Con frecuencia las ataca de manera secundaria. Predomina en hombres. Se acompaña de síntomas sistémicos tales como fiebre, leucocitosis y masa palpable. A la radiografía se encuentra una imagen descrita como "bulto de cebolla". Se trata mediante cirugía, radioterapia y quimioterapia. La curación es excepcional.

MIELOMA:

Es una enfermedad sistémica y constituye la neoplasia maligna más común del hueso. Está formado por células plasmáticas inmaduras. Se presenta un patrón anormal en la electroforesis de las proteínas plasmáticas y aparece la proteína de Bence Jones en la orina. Las lesiones óseas son típicamente en sacabocado. Puede presentarse hipercalcemia e insuficiencia renal crónica. Puede manifestarse como lesión única sin compromiso sistémico en la forma de un plasmocitoma solitario de la pared torácica.

La enfermedad sistémica es tributaria de quimioterapia y radioterapia, y lógicamente no es entidad quirúrgica. La lesión solitaria se trata por cirugía.

Atelectasia pulmonar

La atelectasia es la disminución del volumen pulmonar. Se debe a la restricción de la vía aérea (atelectasia restrictiva) o a otras causas no restrictivas (atelectasia no restrictiva) como por ejemplo pérdida de surfactante, que es una sustancia que impide el colapso de los alvéolos. Debido a la restricción bronquial, el aire no fluye al tejido pulmonar. El aire que inicialmente estaba en los alvéolos, se reabsorbe o pasa a los alvéolos vecinos a través de los poros de comunicación entre las paredes alveolares. La consecuencia es que esa zona de pulmón se va retrayendo y colapsando. Se acumulan en ella las secreciones y la evolución espontánea sin tratamiento de esta zona es el deterioro irreversible del tejido pulmonar.

La atelectasia puede ser producida por múltiples causas. Los pulmones pueden dejar de airearse por:

1. Obstrucción bronquial intraluminal: Debido a un cuerpo extraño, muy frecuente en niños, pero también a tapones mucosos producidos en enfermedades como:
   1. Fibrosis quística.
   2. Bronquiectasia
   3. Absceso de pulmón.
   4. Bronquiolitis.
   5. Laringotraqueobronquitis aguda
   6. Asma bronquial.
   7. Neumonía y neumonitis.
   8. Tuberculosis.
   9. Cáncer de pulmón.
2. Compresión extrínseca del bronquio.
   1. Adenopatías: De procesos infecciosos agudos, tuberculosis y tumores malignos.
   2. Malformaciones vasculares: anillos vasculares y aneurismas.
   3. Neoplasias: Tumores mediastínicos y cáncer de pulmón.
   4. Malformaciones congénitas.
   5. Neumotórax.
   6. Derrame pleural.
   7. Neumatocele a tensión.
3. Contracción o cicatrización pleuropulmonares:
   1. Tuberculosis.
   2. Fibrosis pulmonar.
   3. Bronquiolitis obliterante.
   4. Displasia broncopulmonar.
   5. Traumatismo torácico.
   6. Alteraciones neuromusculares: Como la enfermedad de Duchenne.
   7. Cirugía torácica: Cursa con inmovilización del tórax asociada a la sedación y al dolor, así como con aumento de las secreciones. Es la causa más frecuente de atelectasias.
4. Inmovilización, como el encamamiento.
5. Causas mixtas, son la mayoría.

En un adulto, las regiones pequeñas de atelectasia, por lo general, no son potencialmente mortales, ya que las partes sanas del pulmón compensan la pérdida de función en el área afectada; mientras que la atelectasia de todo un pulmón, especialmente en una persona que presenta otra enfermedad pulmonar, puede ser potencialmente mortal. En un bebé o en un niño, el colapso pulmonar, causado por una obstrucción mucosa o por otras razones, puede ser mortal.

La atelectasia masiva produce un colapso completo del pulmón.

La atelectasia puede producir diferentes síntomas y signos como:

• Disnea: Es una dificultad en la respiración o sensación de ahogo.
• Dolor torácico.
• Neumonía: Es una complicación infecciosa de la atelectasia que se instaura rápidamente.
• Hipoxemia: Es una disminución del oxígeno en sangre debido a la falta de intercambio gaseoso en el pulmón que sufre la atelectasia. Se manifiesta como cianosis que es una coloración azulada o violácea de la piel, sobre todo de labios y dedos.
• Taquicardia e hipotensión.