jueves, 22 de noviembre de 2012

Examen del abdomen



Examen del Abdomen






En el abdomen se ubican distintas vísceras, entre las que destacan el hígado y vías biliares, gran parte del tubo digestivo; el bazo; riñones, uréteres, vejiga; glándulas suprarrenales; además, en la mujer: útero, trompas de Falopio y ovarios y, en el hombre, la próstata. Cada una de estas estructuras tiene una ubicación y tamaño, desempeña funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades. El detalle conviene revisarlo en textos de anatomía y fisiopatología.

El examen mismo conviene efectuarlo en dos etapas:
A. Un examen general 
B. El examen de las vísceras, propiamente tal.

Se debe tener el cuidado de incluir las regiones inguinales. Además, se puede complementar con el examen rectal y el ginecológico.
Referencias anatómicas:

Algunos puntos de referencia, son:
  • los rebordes costales
  • el apéndice xifoides
  • el ombligo
  • las espinas ilíacas ántero-superiores en cada lado
  • las regiones inguinales
  • el borde superior del pubis.

División del abdomen por cuadrantes:
Se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo. De esta forma se delimitan cuatro cuadrantes:
  • superior derecho
  • superior izquierdo
  • inferior derecho
  • inferior izquierdo
División del abdomen en nueve sectores:
Se trazan dos líneas verticales y dos horizontales. Las dos primeras son la continuación de las líneas medioclaviculares que se prolongan hacia abajo hasta los lados del pubis. De las dos líneas horizontales, una pasa por el reborde costal (aproximadamente la 10ª costilla), y la otra pasa por las crestas ilíacas ántero-superiores. Se constituyen así nueve sectores (entre paréntesis se indican las estructuras intra-abdominales que se ubican en esos sectores):
·  en el tercio más alto:
- hipocondrio derecho (lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon). 
- epigastrio (estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior) 
- hipocondrio izquierdo (bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal)
·  en el tercio medio: 
- flanco derecho (parte del riñón derecho y del colon ascendente) 
- región umbilical (porción inferior del duodeno,
  • intestino delgado, aorta, vena cava inferior

    -flanco izquierdo     (parte del riñón izquierdo y del colon descendente)
  • en el tercio inferior:

    -     fosa ilíaca derecha (ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal)

- hipogastrio (útero, vejiga, colon sigmoides) 
- fosa ilíaca izquierda (colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal) 




En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones lumbares (se extienden desde las últimas costillas hasta las crestas ilíacas). El tercio superior de los riñones queda a la altura de las costillas flotantes (11 y 12).

Irradiación de los dolores:

Conviene tener presente dónde se proyecta el dolor que se genera en distintas estructuras. Algunos ejemplos son los siguientes:

  • de la vesícula: en el hipocondrio derecho, pero también en epigastrio
  • del estómago y duodeno: en el epigastrio y, eventualmente, en la región umbilical. Una úlcera penetrante hacia el retroperitoneo puede generar dolor en la región lumbar.
  • del bazo: en el hipocondrio izquierdo
  • del intestino delgado: cólicos intestinales provenientes del intestino delgado producen dolor en la región umbilical o en todo el abdomen.
  • del colon: cólicos intestinales provenientes del colon producen dolor en el hipogastrio o en todo el hemiabdomen inferior; las diverticulitis del colon descendente producen dolor en la fosa ilíaca izquierda y el flanco izquierdo; las apendicitis duelen de preferencia en la fosa ilíaca derecha.
  • del riñón: duele especialmente en la fosa lumbar correspondiente, pero también el dolor puede tener una irradiación hacia el flanco correspondiente. Si el dolor se genera del uréter (por ejemplo, por una litiasis), el dolor se irradia hacia la región inguinal y genitales externos.
  • vejiga: molesta en el hipogastrio. A veces, se presentan dolores irradiados. Por ejemplo:
  • una neumonía basal puede proyectar dolor hacia el hipocondrio del mismo lado
  • un infarto agudo de la cara inferior del corazón puede doler en el epigastrio
  • un herpes zóster intercostal, a veces se asocia a dolores referidos al abdomen
  • un neumoperitoneo o un proceso anexial, puede proyectar dolor a un hombro.

Examen del abdomen.





Aspectos que conviene tener presentes al realizar el examen:

  • colocar al paciente en decúbito dorsal
  • examinar por el lado derecho (pero conviene tener la capacidad de examinar por ambos lados)
  • disponer de una iluminación adecuada
  • tratar de no tener las manos ni el instrumental fríos
  • pedir al paciente que se relaje (tener una delicadeza especial en personas que sufren de cosquillas)
  • exponer el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observación (desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales). Conviene tener cuidado por el pudor del paciente, pero sin dejar de examinar en forma adecuada.
  • no olvidar de examinar las regiones inguinales
  • las zonas dolorosas conviene examinarlas al final 

  • Inspección


    Si el bazo no se logra palpar en decúbito dorsal, se puede recurrir a poner al paciente en decúbito lateral derecho (se le pide que flecte un poco su pierna izquierda y relaje la pared abdominal). En esa posición (conocida comoposición de Shuster), y ubicándose por detrás del enfermo, se intenta “enganchar” el polo inferior del bazo durante una inspiración profunda. 


    Si el bazo no se logra palpar en decúbito dorsal, se puede recurrir a poner al paciente en decúbito lateral derecho (se le pide que flecte un poco su pierna izquierda y relaje la pared abdominal). En esa posición (conocida comoposición de Shuster), y ubicándose por detrás del enfermo, se intenta “enganchar” el polo inferior del bazo durante una inspiración profunda. 


Conviene fijarse en lo siguiente:
Debe efectuarse con una iluminación adecuada y exponiendo el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observación, desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales, pero sin exponer los genitales externos para respetar el pudor del paciente. Este debe estar en decúbito supino y es necesario que relaje al máximo su musculatura abdominal. Para esto conviene que tenga sus brazos a los lados o sobre el pecho, pero en ningún caso hacia arriba; la cabeza sobre una almohada y, eventualmente, las piernas semiflectadas con una almohada bajo las rodillas. El examen habitualmente se efectúa desde el lado derecho, pero conviene tener destrezas para examinar desde ambos lados.

  • No hay que olvidar de examinar las regiones inguinales (p.ej.: una pequeña hernia crural puede ser la explicación de una obstrucción intestinal).
  • En tiempos fríos, es necesario cuidar que las manos y el estetoscopio estén templados de modo que el paciente no tenga sobresaltos. Puede ser necesario lavarse las manos con agua caliente, frotárselas, o comenzar el examen palpando sobre la camisa del paciente hasta sentir las manos más tibias y entonces descubrir el abdomen. En personas que sufren de cosquillas conviene mover las manos lentamente, evitando movimientos bruscos e inesperados; al principio el examinador podría colocar su mano sobre la del paciente y comenzar a examinar de esta forma, y después de unos instantes pasar al examen directo.
  • Las zonas en las cuales puede haber dolor conviene examinarlas al final.

    • la forma del abdomen
    • identificar áreas más prominentes o asimétricas
    • cicatrices
    • hernias
    • lesiones de la piel
    • presencia de circulación colateral
    • latidos
    • los movimientos respiratorios: lo normal es que con la inspiración se produzca un abombamiento del epigastrio al descender el diafragma. En algunas insuficiencias respiratorias, el diafragma no se contrae y es arrastrado hacia el tórax en la inspiración, con lo que el abdomen en vez de “abombarse” se deprime: esto se conoce como respiración paradojal.
    La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relación entre el peso y la talla, de la constitución del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino). Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En personas delgadas y en decúbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o cóncavo). Si se aprecia abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente. Cuando en decúbito supino el abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas; si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen inferior se llama en delantal.
    La presencia de tumores o masas es otra importante observación. El aumento de volumen por un útero grávido es algo bien conocido. Algo parecido, pero localizado en el hipogastrio, ocurre con una vejiga distendida que no puede vaciarse (globo vesical). Una gran esplenomegalia podrá dar un abultamiento en el cuadrante superior izquierdo; una hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho.
    En ocasiones se ven estrías de distensión que corresponden a rotura de fibras elásticas de la piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Se ven en mujeres que han tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso y son de color blancas. A veces, se encuentran estrías de color púrpura las que en el contexto de una obesidad de predominio central e hipertensión arterial, pueden ser manifestación de una enfermedad de Cushing.
    En hemorragias que afectan el retroperitoneo (por ejemplo, en una pancreatitis grave), pueden aparecer equímosis en la región umbilical (signo de Cullen) o en los flancos (signo de Turner).
    En cuadros de obstrucción intestinal, especialmente en personas delgadas, es posible ver los movimientos peristálticos de las asas intestinales.
    El ombligo normalmente es umbilicado (hundido) o plano. Cuando existe ascitis se puede ver evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamación del ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y secreción.
    La distribución del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el primero tiene una distribución romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer es de tipo triangular (ginecoide), sin extensión del vello hacia el obligo. Esta distribución se altera en algunas enfermedades (por ejemplo, en los hombres con cirrosis hepática tiende a adquirir una distribución ginecoide)
    Hernias:
    La presencia de hernias se hace más evidente cuando la persona puja y/o se pone de pié. Las más frecuentes son las hernias umbilicales, inguinales y crurales. Menos frecuente es la hernia de la línea blanca o alba (línea entre el ombligo y el apéndice xifoides). Esto es diferente de la diátesis de los rectos abdominales, en la que se aprecia un abombamiento a nivel de la línea alba cuando la persona puja.
    Una hernia incisional ocurre en relación a la cicatriz de una operación, cuando los planos profundos no cerraron bien. Una evisceración es cuando la herida se abre totalmente y se logran ver las vísceras.
    Cicatrices:
    Tradicionalmente se han distinguido varias cicatrices quirúrgicas, pero con la introducción de las cirugías a través de laparoscopías, esto ha cambiado. En todo caso, conviene saber reconocer:


    • cicatriz de McBurney: usada en  pendicectomías (se ubica en el cuadrante inferior derecho y tiene una orientación oblícua). A veces, algunas apendicectomías se efectúan a través de una laparotomíaparamediana derecha infraumbilidal.
    • cicatriz de Kocher: usada en colecistectomías y cirugías hepáticas (es una incisión 
    • subcostal derecha, paralela al reborde costal). Para estas operaciones también se usa una incisión paramediana derecha supraumbilical.
    • incisión mediana supraumbilical: usada para operaciones del estómago y otras estructuras del hemiabdomen superior.
    • cicatriz de Pfannenstiel: usada para cesáreas y operaciones ginecológicas (es una incisión arqueada por encima de la sínfisis pubiana). Años atrás, era frecuente que estas operaciones se hiciera a través de una incisión mediana infraumbulical
    • cicatrices de laparoscopías: son pequeñas cicatrices, de aproximadamente 1 cm, que se ubican en dos o tres sitios (frecuentemente en el ombligo y en uno o dos sitios más de la pared abdominal)
  • De lo anterior se puede ver que el hígado en contacto con la pared abdominal da una “matidez”. Este signo podría no encontrarse si se interpone un asa de colon entre el hígado y la pared. También se pierde la “matidez hepática” en cuadros de pneumoperitoneo en que entre aire a la cavidad peritoneal (por ejemplo, en una perforación gástrica o intestinal).


Tipos de circulación venosa colateral:
Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del siguiente tipo:
  • de tipo porto-cava: se notan venas que se irradian desde el ombligo hacia la periferia; se observa en obstrucciones de la vena porta, situación en la que la sangre busca camino por otros territorios (en este caso, las venas periumbilicales).
  • de tipo cava-cava: se notan venas por los flancos de la pared abdominal que siguen un curso ascendente; se observa en obstrucciones de la vena cava inferior.
Para determinar la dirección del flujo sanguíneo de una vena, se apoyan los dedos índices de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presión, se separan de modo de exprimir toda la sangre de ese segmento. A continuación, se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si ocurre inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido. Se repite la maniobra levantando uno u otro dedo hasta estar seguro de la dirección de la sangre.

    Auscultacion


Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroaéreos. La auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.
Mediante la práctica, es necesario familiarizarse con las características de los ruidos normales para poder distinguir cuándo están aumentados y cuándo disminuidos. Como todos los sonidos, se puede distinguir frecuencia, intensidad, tono y timbre. Lo normal es escuchar como clics o gorgoteos regulares, entre 5 a 35 por minuto. Cuando el gorgoteo es prolongado y de tono bajo se habla de borborigmo ("gruñidos gástricos"). En las diarreas los ruidos intestinales o hidroaéreos están aumentados en frecuencia e intensidad.
Cuando el estómago está distendido con líquido porque existe una obstrucción a nivel del píloro o un poco más abajo (síndrome pilórico), o porque se ingirió una gran cantidad de líquido en las horas anteriores, al sacudir al paciente se puede auscultar en la región epigástrica un bazuqueo gástricoque son ruidos de tono alto semejantes a los que se escuchan al agitar un tonel parcialmente lleno de líquido.
Cuando existe una parálisis intestinal (íleo paralítico), desaparece el peristaltismo y con ellos, los ruidos intestinales, y se escucha un silencio abdominal. Para concluir que los ruidos intestinales están ausentes, se debe auscultar unos 3 a 5 minutos. Las asas intestinales se distienden con líquido y aire; si al paciente se le sacude, se auscultan ruidos de sucusión, semejantes al bazuqueo gástrico. Habitualmente se escuchan en todo el abdomen.
En un íleo mecánico, por obstrucción intestinal, los ruidos están aumentados junto con la mayor actividad peristáltica. Se escuchan ruidos de tono alto y en secuencias que aumentan junto con el incremento del dolor de carácter cólico.
Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las arterias: aorta (en línea media, supraumbilical), renales (paramediano supraumbilical, a cada lado), ilíacas (paramediano infraumbilical, a cada lado), femorales (en las regiones inguinales). Pudieran escucharse mejor con la campana del estetoscopio. En todo enfermo hipertenso se deben buscar soplos que deriven de la estenosis de alguna de las arterias renales; se ausculta en el epigastrio, hacia lateral, y en los ángulos costovertebrales. El escuchar un soplo que ocurre durante la sístole solamente en la proyección de la aorta descendente, las ilíacas o las femorales, no implica necesariamente que exista una estenosis de la arteria; es más específico si el soplo se escucha en la sístole y la diástole.
En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardíacos fetales a partir de las 16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y matronas.

 Percusion

Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo.
Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es por acumulación de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.).
Si el problema es acumulación de gas, se escucha una hipersonoridad o un timpanismo.
Si se trata de ascitis, al percutir el abdomen estando el paciente está decúbito supino, se delimita un área central de sonoridad normal, rodeada por una zona periférica en los flancos e hipogastrio de sonoridad mate, con una concavidad superior a nivel del hipogastrio. Como el líquido de la ascitis se desplaza con los cambios de posición, se percute también el abdomen poniendo al paciente primero en un decúbito semilateral y luego en el otro. El líquido se desplaza hacia el nivel más bajo. Con la percusión se delimita el cambio entre el sonido claro y el sonido mate que ocurre en los flancos. Se deja una marca con un lápiz, que se pueda borrar. Al mirar las marcas que se efectuaron en los flancos en cada decúbito, se puede encontrar unamatidez desplazable, que si es de más de 4 cm, sugiere la presencia de ascitis. En un cuadro de íleo paralítico, en que se acumula líquido en las asas intestinales, también se puede encontrar matidez desplazable. En este caso, se deben considerar otros aspectos clínicos para hacer un diagnóstico diferencial.

Un signo que se ha usado para identificar si un paciente tiene ascitis es el signo de la ola que consiste en dar unos golpes en un hemiabdomen y ver si se reflejan ondas hacia el otro hemiabdomen (tal como ocurre al lanzar una piedra en una laguna quieta que genera ondas que migran hacia la periferia). Para evitar que las ondas que se propagan se deban a un efecto del tejido adiposo de la pared abdominal, se coloca una mano de canto en la línea media del abdomen. No es un signo confiable ya que tiene falsos positivos y falsos negativos.
Si el problema es un útero aumentado de volumen o una vejiga distendida (globo vesical), se encuentra una matidez en el hipogastrio que tiene una convexidad de sonoridad clara superior.
En el epigastrio y la parte medial del hipocondrio izquierdo se encuentra habitualmente una zona de mayor sonoridad que corresponde a aire contenido en el estómago. Esto se acentúa después de ingerir una bebida gaseosa, en que se percute timpanismo por la distensión del estómago.
En el examen del hígado, la percusión se utiliza para precisar el límite superior, por la cara anterior: se percute desde el 3er espacio intercostal a nivel de la línea medioclavicular y se va descendiendo; el nivel en que el sonido para de claro a mate corresponde al hígado. Habitualmente se ubica en el 5º a 7º espacio intercostal. Debe recordarse que este nivel puede cambiar según el paciente esté en inspiración o en espiración. Para delimitar el borde inferior del hígado se utiliza predominantemente la palpación, aunque también se puede usar la percusión. En este caso, se comienza percutiendo más abajo del reborde costal y se va subiendo por la línea medioclavicular hasta encontrar el nivel de transición entre un ruido sonoro y uno mate.
 Si se ha efectuado una marca entre el límite superior e inferior del hígado, se tiene la proyección hepática que normalmente es de 6 cm a 12 cm. Valores mayores a 12 cm sugieren una hepatomegalia. Ocasionalmente no se encuentra la matidez hepática por la interposición de una asa del colon entre el hígado y la pared torácica o porque existe un neumoperitoneo (p.ej.: úlcera duodenal perforada). Al delimitar el borde inferior del hígado con la percusión, se facilita la palpación posterior. Con la inspiración profunda, el hígado baja unos 2 a 4 cm. Estos cambios de la posición del hígado con la respiración deben ser considerados al estudiar la proyección hepática de modo de hacer la medición ya sea en inspiración o en espiración.
El bazo también se explora mediante la percusión. Se encuentra en una posición oblicua a nivel subcostal en el hemitórax izquierdo, por detrás de la línea medioaxilar. Se percute estando el paciente en decúbito supino tratando de encontrar una pequeña área de matidez esplénica que puede estar entre la 6ª y la 10ª costilla, y que en condiciones normales no sobrepasa la línea axilar media. Si la matidez se extiende más allá de la línea axilar anterior, existiría esplenomegalia. Posteriormente el examen debe complementarse con la palpación del polo inferior del bazo.
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    Palpacion

Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal. Cuando existe resistencia muscular involuntaria el abdomen se encuentra rígido, poco depresible. La rigidez puede ser difusa (p.ej.: peritonitis generalizada) o localizada (p.ej.: apendicitis aguda contenida). Algunos cuadros neurológicos impiden al paciente relajar bien su abdomen (p.ej.: tétanos, demencia).

A continuación se efectúan una palpación profunda mediante la cual se identifican con más detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides, aorta, línea media bajo el xifoides. Al repetir la palpación con cuidado es posible que la molestia no se repita. La palpación profunda se puede efectuar con una o las dos manos. Al usar ambas manos se coloca una sobre la otra, de modo que la de más arriba ejerce la presión y la de abajo efectúa la palpación. En obesos esta técnica puede resultar conveniente. Algunas personas prefieren palpar colocando una mano al lado de la otra.

 Al sentir una masa se debe precisar su localización, tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, pulsación, movilidad y movimientos con la respiración. Ante la duda si la masa es de la pared o intraabdominal se solicita al paciente levantar su cabeza y hombros con lo que contrae los músculos abdominales: si es de la pared, sigue palpándose; si es profunda, se vuelve más difícil de sentir.
Algunas masas crecen del hipogastrio hacia arriba: vejiga distendida, tumor ovárico, útero miomatoso. También lo hace un útero grávido. En estos casos se palpa una masa con una convexidad superior. Otras masas tienen una localización diferente según procedan del apéndice, del colon, ganglios retroperitoneales, aorta, páncreas, estómago, vesícula biliar, hígado, bazo, riñones, etc. En cada caso se debe precisar cada una de los atributos que se mencionaron más arriba.

 Si existe dolor es necesario precisar su localización, irradiación, maniobras que lo aumentan o lo disminuyen. Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder información necesaria para el diagnóstico. Aunque habitualmente se palpa con los dedos de la mano, algunos dolores se localizan mejor con un sólo dedo.

 Algunas afecciones tienden a doler con más frecuencia en sitios específicos. Una apendicitis duele al presionar inmediatamente lateral al punto medio de una línea imaginaria que se proyecta entre el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior. Una colecistitis aguda bajo el reborde costal derecho, lateral al borde del músculo recto abdominal. Una diverticulitis duele en el cuadrante inferior izquierdo.
Uno de los dolores más fuerte se deben a la irritación del peritoneo. En estos casos puede bastar una suave presión o incluso la sacudida que se produce al percutir para desencadenar dolor. Cuando el paciente tose, también se desencadena dolor. En las peritonitis agudas se describe el signo del rebote (signo de Blumberg) que consiste en un dolor que se produce al retirar rápidamente del abdomen los dedos que examinan. Duele más al retirar la presión que al ejercerla. Este signo se desencadena efectuando la maniobra incluso alejado del sitio de mayor dolor.

Puntos dolorosos:

Cada afección duele en sitios específicos. Algunos de ellos son:
  • apendicitis: lateral al punto medio de una línea imaginaria entre el ombligo y la espina ilíaca ántero-superior
  • colecistitis aguda: bajo el reborde costal derecho, lateral al borde externo del músculo recto abdominal
  • diverticulitis: duele en el cuadrante inferior izquierdo o la fosa ilíaca y el flanco izquierdo
Las peritonitis se deben a una irritación del peritoneo. Con frecuencia se deben a la perforación de una víscera hueca (por ejemplo, como complicación de una apendicitis o por perforación del intestino). Puede ser localizada o difusa, según el proceso logre ser contenido o no.
El abdomen en estas condiciones es muy sensible y una palpación suave es capaz de desencadenar dolor. Incluso, las sacudidas que se producen al percutir el abdomen desencadenan dolor. También cuando el paciente tose. Se encuentra un signo que tiende a ser bastante característico que consiste que después de presionar el abdomen y soltar bruscamente, la persona experimenta un intenso dolor. Este es el signo de Blumberg. Duele más al retirar la presión que al ejercerla.

Examen de las vísceras abdominales:

Higado
El hígado se ubica preferentemente en la región del hipocondrio derecho, pero su lóbulo izquierdo se proyecta al epigastrio.
Al examinarlo se determina:

  • el borde inferiorsu límite superior
  • la proyección hepática (o sea, la distancia entre el límite superior y el borde inferior, lo que da una idea de su tamaño)

    Determinación del límite superior del hígado: se efectúa fundamentalmente mediante percusión. Se percute a nivel de la línea medio clavicular, desde los pulmones (área sonora) hacia el hígado. En el punto que el sonido cambia de sonoro a mate se ubica el límite superior del hígado. Esa ubicación se precisa contando el estacio intercostal correspondiente partiendo desde el segundo espacio intercostal (que está a la altura del ángulo de Louis) hacia abajo. Lo normal es que esté a nivel del quinto espacio intercostal derecho, en la línea medio clavicular.
  • De lo anterior se puede ver que el hígado en contacto con la pared abdominal da una “matidez”. Este signo podría no encontrarse si se interpone un asa de colon entre el hígado y la pared. También se pierde la “matidez hepática” en cuadros de pneumoperitoneo en que entre aire a la cavidad peritoneal (por ejemplo, en una perforación gástrica o intestinal).
    Determinación del borde inferior del hígado: seefectúa mediante la palpación. Estando el paciente en decúbito dorsal, se va con la mano al encuentro del borde inferior al momento que el paciente efectúa una inspiración. Algunas personas prefieren palpar con la punta de sus dedos, con la mano en dirección al tórax. Otros lo hacen "enganchando" el borde inferior con la mano en dirección al abdomen y los dedos flectados. Conviene partir palpando unos cuantos centímetros por abajo del reborde costal e ir subiendo hasta lograr sentir el borde inferior (si el hígado fuera muy grande y no se palpó suficientemente bajo, podría no captarse el borde inferior).

     

    Al mismo tiempo de palpar el borde inferior del hígado se aprovecha de precisar otras características:
    • cuántos centrímetros se proyecta por debajo del reborde costal
    • qué consistencia tiene el hígado (lo normal es que sea blando y elástico; los hígados cirróticos son más duros)
    • cómo es el borde (lo normal es que sea redondo; un hígado cirrótico puede ser más cortante)
    • en el caso de hígados que se proyectan varios centímetros bajo el reborde costal, y en personas delgadas, podría llegara ser posible palpar la superficie de la víscera (lo normal es que sea liso; hígados cirróticos o tumorales podría tener una superficie algo irregular o nodular)
    • crecimiento lóbulo izquierdo hacia el epigastrio
    • Es frecuente que el borde inferior del hígado no se logre palpar, especialmente en personas con sobrepeso. Cuando la palpación es positiva y el hígado es normal, se palpa de consistencia blanda pero bien definida, y la maniobra no es dolorosa. En algunas enfermedades estas características cambian, por ejemplo:
    • en la cirrosis hepática el borde es más cortante y la consistencia es más dura
    • si fuera un hígado tumoral, se podría encontrar grande, firme y nodular.
    • si se trata de un paciente con insuficiencia cardiaca, se puede llegar a palpar un borde redondo, blando y podría ser algo sensible a la palpación
    • en cuadros de hepatitis aguda muchas veces se logra palpar el borde inferior blando y doloroso a la palpación.
    • una variante anatómica que se considera normal es el lóbulo de Riedel que consiste en una lengüeta del lóbulo derecho del hígado que desciende hasta al cresta ilíaca.
    Proyección hepática: el la altura del hígado determinada por la diferencia entre el límite superior y el borde inferior; se expresa en centímetros. Lo normal es que la proyección hepática sea de 10 a 12 cm. Valores superiores estarían reflejando una hepatomegalia. Una consideración respecto a esta medición es tener presente que si el límite superior se determinó estando el paciente en espiración y el borde inferior estando en inspiración, artificialmente estaríamos aumentando el tamaño del hígado.
    Respecto a la vesícula biliar, normalmente no se palpa. Cuando se inflama (colecistitis), el signo cardinal es el dolor que aumenta con la palpación (signo de Murphy positivo). En estados más avanzados el proceso inflamatorio lleva a una reacción local de los tejidos vecinos y se forma un plastrón vesicular. En estos casos se palpa una masa subcostal, dolorosa, de límites difíciles de precisar. Incluso, puede ser difícil de diferencia de un tumor de la vía biliar. A veces la vesícula está dilatada por obstrucción del conducto cístico o a nivel del bacinete por un cálculo y se palpa como una “pera” (hidrops vesicular). Una palpación parecida podría ocurrir si existe una obstrucción a nivel de la ampolla de Vater por un tumor (signo de Courvoisier): estas vesículas habitualmente no duelen y el paciente está ictérico.

    Examen del bazo
    El bazo también se explora mediante la percusión y la palpación. Se encuentra bajo la parrilla costal, entre la 6ª y la 10ª costilla, a nivel de la línea medio axilar, en una posición oblicua. Lo habitual es pedir al paciente que respire profundo e ir al encuentro del polo inferior con la punta de los dedos (con la inspiración se contrae el diafragma y el bazo desciende). Normalmente no se palpa en adultos, salvo excepciones. Esto hace que cuando es posible palpar el polo inferior se piense que existe una esplenomegalia. En distintas condiciones se puede presentar un bazo grande: hipertensión portal (que determina una congestión venosa), tumores (ej.: linfoma, leucemia mieloide crónica), infecciones (ej.: endocarditis bacteriana, fiebre tifoídea), hemólisis crónicas, etc. 
    • Cuando no es posible palpar el polo inferior, se puede recurrir a la percusión del “área esplénica” a nivel de la línea medio axilar, percutiendo un poco por delante y por detrás, en la región costal baja. Si se pesquiza una matidez que se proyecta por delante de la línea axilar anterior, se estima que el 

      bazo puede estar grande. Indudablemente si se palpa el borde inferior es más confiable como signo de esplenomegalia que la percusión.





      Examen de los 
      riñones




      Se ubican en la parte más posterior del abdomen (en el retroperitoneo). Se examinan mediante la palpación. Generalmente no se logran palpar, salvo en personas delgadas. El riñón derecho se ubica un poco más bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene más posibilidades de palparse (el resto de los riñones queda bajo la parrilla costal).
      Cuando alguno de ellos está aumentado de tamaño es más factible que se pueda palpar (por ejemplo, en hidronefrosis, riñón poliquístico, tumor renal.







      Para examinarlos, el examinador trata de palparlos poniendo una mano bajo la región lumbar y la otra sobre el flanco: se ejerce presión entre las dos manos y se trata de sentir si se interpone una “masa” compatible con el polo inferior de alguno de los riñones. La posición de las manos depende del lado que se ubique el examinador. Se habla que la “masa” tiene contacto lumbar cuando al empujar hacia arriba, el movimiento se transmite hacia la mano superior. Este signo es bastante propio de los riñones. Otro signo que se busca en el examen de los riñones es la puño percusión; rinde especialmente en cuadros de pielonefritis aguda. Estando el paciente sentado, se golpea con la mano en forma de puño sobre las fosas lumbares. Cuando existe una inflamación aguda del uno de los riñones se desencadena dolor.








      Otro signo que se busca en el examen de los riñones es la puño percusión; rinde especialmente en cuadros de pielonefritis aguda. Estando el paciente sentado, se golpea con la mano en forma de puño sobre las fosas lumbares. Cuando existe una inflamación aguda del uno de los riñones se desencadena dolor.


      Examen de las regiones inguinales.








      Una de las partes que con alguna frecuencia no son examinadas bien son las regiones inguinales porque se despeja el abdomen solamente hasta ese nivel. Con esto se pueden escapar del examen físico alteraciones como las hernias y adenopatías de esta región.

      Hernias inguinales y crurales.

      En el trayecto del canal inguinal pueden aparecer dos tipos de hernias:
      • hernias inguinales indirectas (porque protruyen por el anillo inguinal interno y bajan por el canal inguinal). Son más frecuentes en niños y jóvenes de sexo masculino.
      • hernias inguinales directas (porque protruyen a través de la pared posterior del canal inguinal). Son más frecuentes en personas mayores.

      Abdomen agudo

      El término abdomen agudo se refiere a un cuadro grave de emergencia médica, caracterizado por síntomas y signos localizados en el abdomen, y que hacen sospechar la existencia de una enfermedad severa que afecta a alguno de los órganos intraabdominales. Por lo general es debido a razones infecciosas o inflamatorias, fenómenos de obstrucción intestinal, traumatismos o neoplasias.
      La resolución de este cuadro, la mayoría de las veces, implica la realización de unacirugía abdominal.

      Causas más frecuentes (casi siempre quirúrgicas)

      MECANISMOS QUE PRODUCEN DOLOR ABDOMINAL

      1. Inflamación del peritoneo parietal
      2. El tipo de dolor es constante, de referencia exacta ya que se localiza en la zona afectada. La intensidad depende del tipo y cantidad de noxa frente a los que expone la superficie peritoneal, por ejemplo la liberación súbita en la cavidad peritoneal de líquido gástrico ácido y estéril produce mayor dolor que la materia fecal (neutra y contaminada). La secreción pancreática produce más dolor e inflamación que la misma cantidad de bilis estéril que no contiene enzimas como la secreción pancreática. La sangre y la orina son tan poco irritantes que pueden pasar desapercibidas a no ser que se vuelquen a la cavidad peritoneal en forma brusca y masiva. La contaminación bacteriana produce dolor leve al comienzo.
        El dolor de la inflamación peritoneal aumenta invariablemente con las modificaciones de posición del paciente, por eso se manifiesta en el examen físico con la palpación (compresión y descompresión), con la tos o estornudos, motivo por lo cual el paciente con peritonitis tienden a estar quietos en la cama, a diferencia del paciente que presenta dolor cólico (inquieto). Otra característica es la contractura de la musculatura abdominal en la zona del segmento corporal afectado. La existencia de este signo semiológico depende de la velocidad de producción de daño de la noxa, de la localización y de la integridad del sistema nervioso.
      3. Obstrucción de víscera hueca
      4. El dolor espasmódico que se produce por obstrucción del intestino delgado se suele localizar a nivel peri o supraumbilical y es de carácter difuso. Cuando el intestino comienza a dilatarse la naturaleza espasmódica del dolor es menos evidente.
        Cuando la obstrucción es por estrangulación el dolor puede irradiarse hacia la zona lumbar inferior, por tracción del mesenterio, cuando la distensión es colónica el dolor es de menor intensidad e irradia a zonas lumbares. La obstrucción súbita de la vía biliar produce un dolor constante que no tiene característica espasmódica. La distensión vesicular produce dolor en hipocondrio derecho, irradiado a la región posterior. El dolor por dilatación de los conductos pancreáticos es de localización similar a la distensión coledociana, con la diferencia que aumenta con el decúbito y se alivia con la posición erecta. La obstrucción de la vejiga produce dolor de poca intensidad pero molesta y constante en el hipogastrio. Por el contrario la obstrucción ureteral produce dolor intenso en la zona suprapúbica y flancos, irradiado a genitales externos y/o cara internas de los muslos.
      5. Trastornos vasculares
        Si bien los trastornos como la ruptura de un aneurisma de Aorta abdominal o la obstrucción arterial aguda de la arteria mesentérica superior, pueden producir dolor de aparición brusca e intensa, no siempre se cumple. La aparición de dolor abdominal irradiado a región sacra, flancos, genitales y/o cara interna de los muslos debe orientar a un aneurisma aórtico complicado. El dolor de la pared abdominal es constante e intenso, aumenta con los movimientos y no está relacionado con la ingesta. El cuadro más frecuente es el hematoma de la facia de los rectos, el cual suele ser frecuente en los pacientes anticoagulados.


      Complicaciones


      Son complicaciones usuales del abdomen agudo: peritonitis, sepsis, hipovolemia, desequilibrio hidroelectrolítico, malnutrición grave, insuficiencia renal, alteraciones cardiovasculares, insuficiencia hepática y disfunción orgánica múltiple.

      Pronóstico


      Es muy variable, ya que está en relación con la repercusión hemodinámica y metabólica que tiene el proceso primario. Esto se relaciona con su magnitud, el tiempo de evolución, la oportunidad del tratamiento y su indicación.

      Profilaxis

      La sepsis peritoneal complicada con fístulas y abscesos con fallas orgánicas, tiene una alta mortalidad, a pesar del enfoque multidisciplinario actual de las UTI.

      Masa abdominal

      Es una hinchazón en una parte del área ventral (abdomen).





      Causas





      • Un aneurisma aórtico abdominal puede causar una masa pulsátil alrededor del ombligo.
      • La distensión vesical (vejiga urinaria sobrecargada de líquido) puede causar una masa firme en el centro del abdomen inferior por encima de los huesos pélvicos, que en casos extremos puede extenderse hasta el ombligo.
      • La colecistitis puede producir una masa muy sensible que se percibe por debajo del hígado en el cuadrante superior derecho (ocasionalmente).

      • El cáncer de colon puede originar una masa casi en cualquier parte del abdomen.








      • La enfermedad de Crohn u obstrucción intestinal puede originar muchas masas sensibles en forma de salchicha en cualquier parte del abdomen.

      • La diverticulitis puede originar una masa que por lo general se localiza en el cuadrante inferior izquierdo.
      • Un tumor en la vesícula biliar puede  riginar una masa sensible y de forma irregular en el cuadrante superior derecho.


      • La hidronefrosis (riñón lleno de líquido) puede originar una masa lisa y esponjosa en uno o ambos lados o hacia la espalda (área del costado).

      • El cáncer de riñón algunas veces puede causar una masa en el abdomen.

      • El cáncer de hígado puede causar una masa firme y protuberante en el  uadrante superior derecho.

      • El agrandamiento del hígado (hepatomegalia) puede originar una masa firme, irregular por debajo de la parrilla costal derecha o en el lado izquierdo del área estomacal.

      • El neuroblastoma, un tumor canceroso ubicado por lo general en la parte inferior del abdomen, que se presenta principalmente en niños y bebés.

      • El quiste ovárico puede originar una masa gomosa, lisa y redondeada por encima de la pelvis, en la parte inferior del abdomen.

      • Un absceso pancreático puede originar una masa en la parte superior del abdomen en el área epigástrica.

      • Un pseudoquiste pancreático puede originar una masa protuberante en la parte superior del abdomen en el área epigástrica.

      • El carcinoma de células renales puede causar una masa firme, suave pero insensible cerca del riñón (generalmente afecta sólo a un riñón).
      • El agrandamiento del bazo (esplenomegalia) se puede sentir algunas veces en el cuadrante superior izquierdo.

      • El cáncer de estómago puede originar una masa en el abdomen superior izquierdo en el área del estómago (epigastrio) cuando el cáncer es grande.

      • El leiomioma uterino (miomas) puede originar una masa redonda y protuberante por encima de la pelvis en la parte inferior del abdomen (algunas veces se puede sentir cuando los miomas son grandes).

      • Un vólvulo puede originar una masa en cualquier parte del abdomen.

      • Una obstrucción de la unión ureteropélvica 


      Apendicitis Aguda

       
      La apendicitis aguda es un cuadro de abdomen agudo de consulta frecuente en pacientes jóvenes y puede tener una representación clínica muy variada, lo que muchas veces puede confundir al médico tratante y lo lleva a tomar una conducta inadecuada. De allí que con cierta frecuencia los pacientes son sometidos a apendicectomías en blanco o bien ser operados tardíamente ya con un apéndice perforado.

      Diagnóstico

      El diagnóstico de apendicitis aguda es esencialmente clínico basado en síntomas y signos; es el dolor el principal elemento clínico de esta patología. El dolor se ubica de preferencia en el cuadrante inferior derecho del abdomen y junto a éste hay elementos que hacen de este dolor, un síntoma a favor de este diagnóstico.
      1. Dolor migratorio: cuando el dolor se inicia en el epigastrio, de carácter sordo y que luego se localiza en la fosa ilíaca derecha después de algunas horas nos orienta al diagnóstico de apendicitis aguda. Por otra parte cuando el dolor se inicia en la fosa ilíaca derecha y más sobre todo es de inicio brusco, es menos probable que se trate de una apendicitis aguda.
      2. Dolor focal: es en la fosa ilíaca derecha con mayor o menos intensidad. En los pacientes añosos el dolor puede ser más vago, pero menos intenso. Al comienzo el dolor es de tipo cólico, pero se hace constante en la mayoría de los casos.
      Generalmente el paciente con una apendicits aguda tiende a quedarse quieto ya que observa que con los movimientos, ejercicios o la tos, el dolor se exacerba.
      Existen otros síntomas como la anorexia, nauseas o vómitos que acompañan el cuadro de apendicitis aguda en más de la mitad de los casos, sin embargo hay que tomar en cuenta que estos síntomas también se observan en otros cuadros abdominales (pancreatitis, cólico biliar, etc.). El vómitos cuando está presente es posterior al dolor. Cuando el vómito precede al dolor abdominal se debe dudar del diagnóstico de apendicitis aguda. El cambio del hábito intestinal, ya sea estitiquez o diarrea no es un elemento clínico a favor o en contra del diagnóstico de apendicitis aguda.


      Signos

      Desde muy antiguo en los tratados de cirugía se han descrito gran gama de signos que fueron considerados patognomónicos para apendicitis aguda, incluso muchos signos llevan nombres propios (Rowsinng, etc.). Estos pueden ser detectados con frecuencia en esta patología, pero no aportan mayormente al diagnóstico.
      En el examen físico se ha dado mucha importancia al pulso y temperatura, sin embargo cualquier cuadro de irritación peritoneal puede dar un pulso acelerado o bien una discreta diferencia entre la temperatura axilar y rectal.
      Aquí el examen abdominal es de vital importancia, se deben consignar dos signos:
      1. Sensibilidad dolorosa del abdomen: este signo ubicado en el cuadrante inferior derecho del abdomen es casi inequívoco de una apendicitis aguda simple o perforada.
      2. Dolor y defensa muscular: estos dos signos se hayan presentes en prácticamente en todos los pacientes con apendicitis aguda. El hecho que al presionar el abdomen y soltar la mano (signo de rebote) provoque dolor, significa que estamos frente a una irritación peritoneal.
      Es aconsejable en esta maniobra observar la expresión facial del paciente que va a acusar el dolor.
      El tacto rectal puede demostrar dolor localizado a la derecha del recto en un porcentaje que no va mas allá del 20%. Sin embargo, no hay que olvidar que la gran mayoría de los pacientes son jóvenes, y que ya el tacto rectal es una verdadera agresión de parte del médico y el paciente se defiende de esta maniobra. Es por ello que el rendimiento de este examen es bajo.
      En un gran número de pacientes estos signos señalados anteriormente son poco claros y es por ello que frente a la duda del diagnóstico de apendicitis aguda es preferible hospitalizar el paciente para su observación clínica y evolución. Siendo aconsejable no utilizar analgésicos a fin de no enmascarar el cuadro clínico. Por otra parte esta observación y reevaluación siempre es preferible que sea realizada por el mismo médico que recibió al paciente.
      En los casos en que el diagnóstico de apendicitis aguda no es muy claro se debe recurrir a algunos exámenes de laboratorio o por imágenes que pudieran ayudar al diagnóstico. Los más utilizados son:
      1. Recuento de leucocitos: cifras superiores a un recuento superior a 15.000 por mm3, la probabilidad de una apendicitis aguda es de alrededor de un 70%, sin embargo no necesariamente significa que el paciente tenga una apendicitis aguda y la ausencia de leucocitosis no descarta el diagnóstico.
      2. Ecografía abdominal: sólo se debe recurrir a este examen en los casos de duda diagnóstica es una ayuda más que el cirujano puede tener. Pero no hay que olvidar que la toma de decisiones es fundamentalmente clínica. A la ecografía se le ha atribuido una alta sensibilidad y especificidad, pero al revisar estas series la gran mayoría de los pacientes tenían apendicitis perforada y flegmonosa.
      3. Sedimento urinario: éste tiene importancia en el diagnóstico diferencial con el cólico nefrítico y/o infección urinaria. Para interpretar los hallazgos del sedimento urinario no hay que olvidar la anamnesis y el examen fisico.
      En la actualidad el uso de la laparoscopía diagnóstica debe ser realizada en grupos de pacientes seleccionados, especialmente en mujeres jóvenes en las cuales persiste la duda diagnóstica después de haber efectuado una completa evaluación clínica. Esto ha permitido disminuir el porcentaje de laparotomías en blanco.



      Pancreatitis aguda
      Es una hinchazón e inflamación súbita del páncreas.

      El páncreas es un órgano localizado detrás del estómago que produce químicos, llamados enzimas, al igual que las hormonas insulina y glucagón. La mayoría de las veces, las enzimas están únicamente activas después de que llegan al intestino delgado, donde se necesitan para digerir los alimentos.
      Cuando estas enzimas se vuelven de algún modo activas dentro del páncreas, se comen (y digieren) el tejido pancreático. Esto causa hinchazón, sangrado (hemorragia) y daño al páncreas y sus vasos sanguíneos.
      La pancreatitis aguda afecta más frecuentemente a hombres que a mujeres. Ciertas enfermedades, cirugías y hábitos hacen que uno tenga mayor probabilidad de desarrollar esta afección.
      La afección es ocasionada casi siempre por alcoholismo y consumo excesivo de alcohol (70% de los casos en los Estados Unidos). La genética puede ser un factor en algunos casos. Sin embargo, algunas veces, la causa se desconoce.
      Otras afecciones que han sido ligadas a la pancreatitis son:
      • Problemas autoinmunitarios (cuando el sistema inmunitario ataca al cuerpo)
      • Obstrucción del conducto pancreático o del conducto colédoco, los conductos que drenan las enzimas del páncreas
      • Daño a los conductos del páncreas durante una cirugía
      • Altos niveles de grasa llamada triglicéridos en la sangre (hipertrigliceridemia)
      • Lesión al páncreas a raíz de un accidente

      Otras causas abarcan:






      Síntomas

      El síntoma principal de la pancreatitis es un dolor abdominal que se siente el cuadrante superior derecho o medio del abdomen.
      El dolor:
      • Puede empeorar en cuestión de minutos después de comer o beber al principio, especialmente si los alimentos tienen un alto contenido de grasa
      • Se vuelve constante o más intenso y dura varios días
      • Puede empeorar al acostarse boca arriba
      • Puede propagarse (irradiarse) a la espalda o por debajo del omóplato izquierdo
      Las personas con pancreatitis aguda a menudo lucen enfermas y tienen fiebre, náuseas, vómitos y sudoración.
      Otros síntomas que pueden ocurrir con esta enfermedad abarcan:

      Colecistitis aguda


      Es una inflamación repentina de la vesícula biliar que causa dolor abdominal intenso.

      Causas

      En el 90% de los casos, la colecistitis aguda es causada por la presencia de cálculos biliares en la vesícula biliar. Otras causas incluyen una enfermedad grave y, en raras ocasiones, tumores de la vesícula biliar.
      La colecistitis aguda ocurre cuando la bilis queda atrapada en la vesícula. La acumulación de la bilis ocasiona irritación y presión en la vesícula, lo cual puede conducir a infección y perforación (agujero) en el órgano.
      Los cálculos biliares ocurren con más frecuencia en mujeres que en hombres y se vuelven más comunes con la edad en ambos sexos. La tasa de este tipo de cálculos es mayor en los aborígenes estadounidenses y en los hispanos que en la mayoría de las otras personas.

      Síntomas

      El síntoma principal es el dolor abdominal que se localiza en la parte superior derecha o media del abdomen. El dolor puede:
      • Ser agudo, de tipo cólico o sordo
      • Ser continuo
      • Irradiarse a la espalda o por debajo del omóplato derecho.
      Otros síntomas que pueden ocurrir abarcan:
      • Heces de color arcilla
      • Fiebre
      • Náuseas y vómitos
      • Coloración amarillenta de la piel y de la esclerótica de los ojos (ictericia)
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